Questionnaire pré-consultation

Bonjour, vous avez sollicité une consultation pour trouble du sommeil avec le Docteur Paul-Henri DEPOORTERE..

Afin de préparer au mieux votre consultation, je vous prie :
1/. de remplir ce questionnaire avant votre rendez-vous,
2/. Remplir l'agenda du sommeil jusqu'à votre rendez-vous.

Tout manquement pourra entraîner une majoration de la consultation.
Par avance merci pour votre collaboration,
Bien cordialement.
Dr. Paul-Henri DEPOORTERE

« * » indique les champs nécessaires

1Renseignements Généraux
2Motif de demande de consultation ou d
3Antécédents médicaux - Pathologies associées
4Traitements en cours
5Vos habitudes
6Votre sommeil de nuit
7Echelle de fatigue de Pichot
8Echelle de somnolence d
9Q2D Pichot
10Echelle de Goldberg
11Inventaire de Beck

Renseignements Généraux

Date du questionnaire :
Date de naissance :
Sexe :
Situation Familiale :
Conduisez-vous un véhicule ? (Plusieurs réponses possibles)
Conduisez-vous un véhicule lourd ?
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